Obesidad y Dosis de Medicamentos: Cómo la Grasa Corporal Altera la Concentración y Efecto de los Fármacos

La obesidad no es solo un problema de peso: es un cambio radical en cómo tu cuerpo procesa los medicamentos

Imagina que tomas un antibiótico que funciona perfectamente en una persona de 70 kg, pero en ti, que pesas 120 kg, no hace nada. No es un error de diagnóstico. No es resistencia bacteriana. Es simplemente que tu cuerpo no está recibiendo la dosis correcta. La obesidad altera la farmacocinética y la farmacodinamia de casi todos los medicamentos: cómo se absorben, se distribuyen, se metabolizan y se eliminan. Esto significa que una dosis estándar puede ser inútil o peligrosa.

Según datos del CDC de 2016, casi 40% de los adultos estadounidenses tienen obesidad. En 2025, esa cifra es aún mayor. Y aún así, la mayoría de los médicos siguen recetando dosis basadas en el peso total, sin ajustar por composición corporal. El resultado: hasta el 37% de los pacientes obesos reciben dosis subterapéuticas, lo que lleva a fallos en el tratamiento, infecciones recurrentes o coágulos sanguíneos. Por otro lado, otros reciben dosis demasiado altas, con riesgo de daño renal, sangrado o toxicidad hepática.

¿Por qué el peso total no sirve para calcular dosis en obesidad?

El cuerpo de una persona con obesidad no es solo un cuerpo más grande. Es un cuerpo con una composición diferente. La grasa corporal puede representar más del 50% del peso total en obesidad clase III (BMI ≥40). Pero los medicamentos no se distribuyen igual en grasa que en músculo, hígado o sangre.

Los fármacos lipofílicos -como la diazepam, la morfina o la lorazepam- se acumulan en el tejido adiposo. En personas con obesidad, su volumen de distribución puede aumentar de 1.1 L/kg a 2.8 L/kg. Si usas el peso total para calcular la dosis, te estás sobredosificando. Pero si usas solo el peso ideal, te estás subdosificando. Es un equilibrio delicado.

Por otro lado, los fármacos hidrofílicos -como los antibióticos cefazolina, ceftriaxona o vancomicina- no se almacenan en la grasa. Se distribuyen en el líquido corporal. En obesidad, ese volumen aumenta, y el hígado y los riñones los eliminan más rápido. Por eso, muchas veces necesitas dosis más altas. Pero no tanto como el peso total sugiere. Necesitas un cálculo más preciso.

Las tres formas de calcular peso que realmente importan

En clínica, no se usa el peso total. Se usan tres métricas distintas, dependiendo del medicamento:

• Peso ideal (IBW): El peso que debería tener una persona con una composición corporal normal. Para hombres: 50 kg + 2.3 kg por cada pulgada por encima de 5 pies. Para mujeres: 45.5 kg + 2.3 kg por cada pulgada por encima de 5 pies.
• Peso magro (LBW): El peso sin grasa. Se estima con fórmulas que consideran altura, edad y sexo. Se usa para fármacos lipofílicos.
• Peso ajustado (AdjBW): Una mezcla entre peso total y peso ideal. Fórmula: IBW + 0.4 × (peso total - IBW). Es la más usada en antibióticos.

Por ejemplo, si pesas 130 kg y mides 1.75 m, tu IBW es aproximadamente 70 kg. Tu AdjBW sería: 70 + 0.4 × (130 - 70) = 94 kg. Esa es la base para calcular tu dosis de ceftriaxona, no tus 130 kg.

La ceftriaxona es un buen ejemplo. En personas con BMI >30, la dosis estándar de 1 g al día produce niveles subterapéuticos en el 63% de los casos. La dosis recomendada: 2 g al día. Pero si usas el peso total para subir más, correrás riesgo de toxicidad. Con AdjBW, logras el equilibrio.

Antibióticos: los más afectados y los más estudiados

Los antibióticos son donde más se ha avanzado en dosificación en obesidad. Porque el costo de un fallo es alto: infecciones que no se curan, sepsis, muerte.

• Ceftriaxona: Mínimo 2 g/día para BMI >30. En cirugía, hasta 3 g en casos de obesidad mórbida.
• Vancomicina: Dosis de carga de 25-30 mg/kg de peso ajustado, luego monitoreo de niveles séricos. Sin TDM, el 31% de los obesos reciben niveles inadecuados. Con TDM, baja al 9%.
• Colistina: Dosis máxima de 360 mg de base de colistina (o 12 millones de unidades) por día, basada en IBW. En obesidad, usar peso total aumenta el riesgo de daño renal del 29% al 44%.
• Tigecyclina: Dosis de carga de 100 mg, luego 50 mg cada 12 h, sin importar el peso. Pero en infecciones graves por bacterias resistentes, se recomienda 200 mg de carga y 100 mg cada 12 h.
• Voriconazol: Dosis basada en AdjBW. Si usas peso total, el 39% llega a niveles tóxicos. Con AdjBW, baja al 12%.

Estos no son consejos generales. Son recomendaciones basadas en estudios multicéntricos, monitoreo terapéutico y datos clínicos reales. La Sociedad de Farmacéuticos en Enfermedades Infecciosas (SIDP) afirma que el 87% de sus miembros consideran el monitoreo terapéutico esencial en obesidad.

Anticoagulantes y beta-bloqueadores: los peligros de las dosis por rangos

No todos los medicamentos se ajustan con fórmulas. Algunos usan rangos arbitrarios. Y eso es peligroso.

El apixaban, un anticoagulante, tiene una dosis de 5 mg dos veces al día si pesas menos de 85 kg. Si pesas 86 kg, se duplica a 10 mg. Eso es un salto del 100% en una sola libra. Estudios de Medicare muestran que los pacientes justo por encima de ese límite tienen un 47% más de riesgo de sangrado que los que están justo por debajo. ¿Por qué? Porque el cuerpo no cambia repentinamente en 85 kg. El riesgo aumenta gradualmente. Pero la dosis no.

El enoxaparina es otro caso. Para BMI entre 40 y 49.9, la dosis recomendada es 40 mg cada 12 horas. Para BMI ≥50, se sube a 60 mg cada 12 horas. ¿Por qué? Porque en el 21% de los pacientes con BMI ≥50, 40 mg no alcanza niveles terapéuticos de anti-Xa. Y eso aumenta el riesgo de trombosis.

En contraste, el metoprolol se ajusta continuamente: 5 mg por cada kg de peso, hasta 200 kg. No hay saltos. No hay umbrales. Eso es más seguro. Por eso, los expertos piden eliminar las dosis por rangos y usar cálculos continuos siempre que sea posible.

Monitoreo terapéutico: la herramienta que muchos hospitales ignoran

El monitoreo terapéutico de fármacos (TDM) no es un lujo. Es una necesidad en obesidad.

Para vancomicina, aminoglucósidos, voriconazol y algunos antiepilépticos, medir la concentración en sangre es la única forma de saber si estás recibiendo la dosis correcta. En Stanford Health Care, al implementar TDM para voriconazol, redujeron los niveles tóxicos del 39% al 12%. Y disminuyeron los ajustes de dosis en un 57%.

Pero solo el 37% de los hospitales en EE.UU. tienen protocolos formales para dosificación en obesidad. Y menos del 20% ofrecen TDM sistemático. Los farmacéuticos lo saben. Una encuesta de ASHP en 2021 mostró que el 68% de los errores de medicación ocurren en pacientes obesos. No porque sean más complicados. Sino porque nadie los entiende bien.

La clave está en la educación. En UCSF, los médicos necesitan 6 a 8 horas de entrenamiento para usar correctamente AdjBW. En hospitales sin ese entrenamiento, el 43% de los residentes se confunden entre IBW, TBW y AdjBW. Y eso lleva a errores graves: una paciente con BMI 52 recibió dosis excesiva de enoxaparina y desarrolló trombocitopenia inducida por heparina.

¿Qué puedes hacer tú como paciente?

No esperes que tu médico sepa todo esto. La mayoría no lo ha estudiado. Pero tú puedes estar preparado.

• Pregunta: “¿Esta dosis se ajusta a mi peso y composición corporal?”
• Pregunta: “¿Se va a monitorear mi nivel de medicamento en sangre?”
• Pregunta: “¿Hay una guía específica para obesidad en este medicamento?”

Si te recetan un antibiótico, un anticoagulante o un medicamento para el corazón, no aceptes una dosis estándar. Pide que la calculen con tu peso ajustado. Si no sabes qué significa, busca la tabla de referencia de clincalc.com -actualizada semanalmente con 147 medicamentos y calificaciones de evidencia.

La FDA reconoce el problema. Desde 2021, exige que los estudios clínicos incluyan análisis por subgrupos de obesidad. Pero solo el 22% de las nuevas drogas en 2022-2023 lo hicieron bien. Y solo el 18% de las etiquetas de medicamentos incluyen información sobre dosificación en obesidad.

El futuro: dosificación personalizada basada en composición corporal

El futuro no es más fórmulas. Es más datos. La Universidad de Pittsburgh recibió $4.7 millones del NIH para estudiar cómo los medicamentos se comportan en 500 pacientes obesos durante 5 años. El objetivo: crear modelos predictivos basados en imagen de composición corporal, no solo en BMI.

Ya existen herramientas como DoseMe, que usa inteligencia artificial y TDM para predecir la dosis óptima. Se usa en el 83% de los centros médicos académicos en EE.UU. Pero no está disponible en clínicas generales.

En cinco años, según el Dr. Joseph Barletta, la dosificación será personalizada: combinando genética, composición corporal por escáner y monitoreo en tiempo real. Pero hasta entonces, la solución está en usar el peso ajustado, pedir TDM y no aceptar la dosis estándar como si fuera universal.

La obesidad no es un número. Es un cambio fisiológico. Y los medicamentos no se comportan igual en un cuerpo con 30% de grasa que en uno con 15%. Si no lo entiendes, estás jugando con tu salud. No es exageración. Es ciencia.