Úlceras gástricas por corticosteroides: cómo prevenirlas y monitorearlas en la práctica clínica

Si te recetaron corticosteroides por una enfermedad autoinmune, asma grave o inflamación crónica, es probable que te hayan dicho: "Toma un inhibidor de la bomba de protones para proteger tu estómago". Pero ¿es realmente necesario? La respuesta no es tan sencilla como parece. Durante décadas, los médicos han recetado PPIs de forma rutinaria a pacientes que usan corticosteroides, creyendo que reducían el riesgo de úlceras. Sin embargo, la evidencia más reciente está cambiando esto. Lo que antes se consideraba una medida preventiva es ahora, en muchos casos, un tratamiento innecesario.

¿Los corticosteroides causan úlceras solos?

La creencia popular dice que sí. Pero los datos no lo respaldan. Un estudio amplio de 2013, publicado en Allergy, Asthma & Clinical Immunology, analizó miles de pacientes y encontró que corticosteroides solos no aumentan significativamente el riesgo de úlceras pépticas. En pacientes ambulatorios, la tasa de úlceras fue de apenas 0,4% a 1,8%. Eso es menos que el riesgo de un resfriado común en invierno. Incluso en dosis altas -como 60 mg de prednisona diarias-, el riesgo de úlcera por corticosteroides puros es muy bajo.

Entonces, ¿por qué tantos médicos siguen recetando PPIs? Parte de la respuesta está en los síntomas. Los corticosteroides pueden causar irritación gástrica, acidez o sensación de llenura. Pero esos síntomas no son lo mismo que una úlcera. Muchos pacientes los confunden, y los médicos, por prudencia, recetan protección. Sin embargo, una revisión de 2023 en el Journal of Hospital Medicine lo llamó claramente: "Things We Do for No Reason™" -cosas que hacemos sin evidencia-.

El verdadero peligro: cuando los corticosteroides se combinan con NSAIDs

Aquí es donde cambia todo. El riesgo real no viene de los corticosteroides solos, sino de su combinación con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), como el ibuprofeno, el naproxeno o el diclofenaco. Un estudio de pacientes de Medicaid mostró que cuando se usan juntos, el riesgo de úlcera se multiplica por 4,4. Eso no es un pequeño aumento. Es una advertencia clara.

¿Por qué ocurre esto? Los AINEs dañan directamente la mucosa gástrica al inhibir las enzimas que protegen el estómago. Los corticosteroides, por su parte, ralentizan la cicatrización de tejidos y pueden enmascarar los síntomas de una úlcera en desarrollo. Juntos, crean una tormenta perfecta: daño + retraso en la curación + falta de señales de alerta. Es en este grupo donde la protección gástrica no solo tiene sentido, sino que es esencial.

¿Quién realmente necesita un inhibidor de la bomba de protones?

No todos los pacientes que toman corticosteroides necesitan un PPI. La clave está en el perfil de riesgo individual. Aquí está lo que realmente importa:

• ¿Estás tomando AINEs? Si la respuesta es sí, necesitas protección gástrica. PPIs como omeprazol o pantoprazol son la primera opción. Misoprostol es una alternativa, pero tiene más efectos secundarios.
• ¿Tuviste una úlcera antes? Si tu estómago ya ha sufrido daño, el riesgo de recurrencia es alto. La prevención es obligatoria.
• ¿Tienes Helicobacter pylori? Esta bacteria es la causa más común de úlceras. Si estás infectado, debes tratarla antes de empezar corticosteroides. La erradicación reduce el riesgo hasta en un 70%.
• ¿Eres hospitalizado? En pacientes ingresados, el riesgo de hemorragia gastrointestinal sube un 43%. Aquí sí hay evidencia de beneficio con PPIs. La hospitalización, el estrés, otros medicamentos y la inmovilidad aumentan el riesgo.
• ¿Estás tomando anticoagulantes? Si usas warfarina, apixaban o rivaroxaban, cualquier sangrado en el estómago puede ser grave. La combinación con corticosteroides y AINEs es peligrosa. La protección gástrica es recomendada.

Si no tienes ninguno de estos factores, no necesitas un PPI. Estudios en hospitales como Johns Hopkins demostraron que al dejar de recetar PPIs a pacientes que solo tomaban corticosteroides, no hubo aumento en úlceras ni hemorragias. Al contrario: se redujo el uso de PPIs en un 42,7% sin consecuencias negativas.

¿Qué sí debes monitorear si tomas corticosteroides?

Si estás en tratamiento con corticosteroides, tu seguimiento no debe centrarse solo en el estómago. Hay otros riesgos reales que sí necesitan atención:

• Niveles de glucosa en sangre: Los corticosteroides elevan el azúcar, especialmente después de comer. La hiperglucemia postprandial es más sensible que la fasting. Revisa tu glucosa al menos una vez por semana si eres diabético o tienes prediabetes.
• Peso y presión arterial: El retención de líquidos y el aumento de peso son comunes. Controla tu presión cada 2-4 semanas, especialmente si ya tienes hipertensión.
• Signos de alerta en el estómago: No ignores el vómito con sangre, heces negras y pegajosas (melena), mareos al levantarte o anemia sin causa aparente. Estos son síntomas de una úlcera sangrante. No esperes a que empeore. Pide una endoscopia.
• Salud ósea: Los corticosteroides debilitan los huesos. Si estás en tratamiento por más de 3 meses, pide una densitometría ósea y considera calcio y vitamina D.

La clave es: no te enfocas en lo que probablemente no te va a pasar (una úlcera por corticosteroides solos), sino en lo que sí puede pasarte (hiperglucemia, osteoporosis, infecciones, hipertensión).

La nueva ola: dejar de recetar PPIs sin razón

En 2023, el Hospital de la Universidad de Wisconsin implementó un protocolo llamado "Steroid-Only PPI Stewardship Protocol". Su objetivo: eliminar la prescripción automática de PPIs para pacientes que solo toman corticosteroides. Resultado: 35% menos de recetas innecesarias. Y lo más importante: ningún paciente tuvo una úlcera grave por dejar de tomarlo.

En foros médicos como Reddit, médicos comparten sus experiencias. Uno escribió: "Dejé de recetar PPIs por corticosteroides solos hace 18 meses. No he visto un solo caso de sangrado relacionado." Otro respondió: "Tuve un paciente que sangró con 60 mg de prednisona sola. No voy a arriesgarme otra vez." Ambos tienen razón. Pero la diferencia está en el contexto. El primero trata a pacientes ambulatorios sanos. El segundo, a alguien con factores de riesgo no detectados.

La medicina moderna ya no se basa en "mejor prevenir que curar" cuando no hay evidencia. Se basa en "prevenir solo cuando el beneficio supera el riesgo". Y los PPIs no son inocuos. Aumentan el riesgo de infecciones intestinales como C. difficile, disminuyen la absorción de vitamina B12 y pueden afectar la salud renal con uso prolongado.

Lo que debes hacer hoy

Si estás tomando corticosteroides, aquí tienes un plan claro:

1. Revisa si estás tomando AINEs. Si sí, habla con tu médico sobre cambiarlos o añadir un PPI.
2. Si no tomas AINEs, no tienes antecedentes de úlcera, no tienes H. pylori y no estás hospitalizado: no necesitas un PPI. Pregunta a tu médico: "¿Hay evidencia de que esto me protege?".
3. Si tienes síntomas como acidez persistente, no asumas que es por los corticosteroides. Pide una prueba de H. pylori. Puede ser la causa real.
4. Controla tu glucosa, presión y peso cada 2-4 semanas.
5. Si aparece sangre en el vómito o en las heces, busca ayuda inmediata. No esperes.

Los corticosteroides son medicamentos poderosos. No los subestimes. Pero tampoco los temas por miedo a algo que, en la mayoría de los casos, no te va a pasar. La prevención inteligente no es tomar más pastillas. Es saber cuándo tomarlas y cuándo no.

¿Qué sigue en la investigación?

En 2024, un estudio clínico registrado en ClinicalTrials.gov (NCT05214345) está comparando directamente a pacientes que toman corticosteroides altos con y sin PPI. Los resultados, esperados para finales de 2024, podrían cambiar las guías internacionales. La Asociación Americana de Gastroenterología ya tiene un grupo de trabajo revisando este tema, y es probable que en 2025 se publiquen nuevas recomendaciones. El mensaje ya está claro: la prevención no es una receta automática. Es una decisión personalizada, basada en tu historia, tus medicamentos y tu riesgo real. No te dejes llevar por lo que siempre se ha hecho. Pregunta. Evalúa. Elige con información, no con miedo.